ブラウザーの文字サイズを最小にしてから、 このオーダーシートを印刷し、下記事項全てを必ずご記入のうえ、ＦＡＸしてください。 ＦＡＸ送信先：０２０−４６６７−０１５８（又は０３−３４６８−３９９５，２４時間受付） ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 　　　　　　　　　　　■■■　リアルフコイダン申込書（テキストバージョン）　■■■ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜お申込日　　西暦２０１　　　年　　　　月　　　　日　　　　　 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- お 名 前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜生年月日　　西暦１９　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ｔ Ｅ Ｌ　（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　　｜Ｆ Ａ Ｘ　（　　　　　　）　　　　　　− -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- e-mail(無い場合記入不要) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 携帯電話　（　　　　　　）　　　　　　− -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ご住所　　〒 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お申込者住所以外でお受取りの場合のみ以下にご記入ください。 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ご住所 〒 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ｔ Ｅ Ｌ　（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　　｜Ｆ Ａ Ｘ　（　　　　　　）　　　　　　− ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お届け希望時間選択　　□指定無し　□午前中　□１２〜１４時　□１４〜１６時　□１６〜１８時　□１８〜２１時 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 　　　　　　　□現金振込・・・入金確認後の発送になります。振込手数料はご負担ください。 　　　　　　　　（振込先：三菱UFJ銀行/大森駅前支店/普通/４５７６５２８/アレース株式会社） お支払　　　　□代引き(現金) 　　　　　　　□代引き(デビットカード・クレジットカード) 方法選択　　　　*現金の場合、宅配便配達員にお支払いください。 　　　　　　　　*デビットカード・クレジットカードの場合、宅配便配達員にカードをご提示ください。 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お申込商品（□にチェックを入れてください） -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- □　リアルフコイダンＤ　１本　　　（720ml）　　　　 19,800円 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- □　リアルフコイダンＤ　２本セット（720ml×2本）　　38,000円 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- □　リアルフコイダンＲ　１個　　　（240粒）　　　　 販売停止中 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- □　リアルフコイダンＲ　２個セット（240粒×2個）　　販売停止中 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ☆★☆　消費税は内税。　代引手数料・送料は無料。　表示価格以外一切掛かりません　☆★☆ ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ その他ご連絡事項等 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- アレース株式会社　御中 ＡＲＩＥＳ−ＮＥＴ利用規約を承認の上、上記のとおり申し込みます。 ご本人自署及び押印 印 ----------------------------------------------------------------------- 弊社使用欄 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 秘密保持の観点からお客様への電話・FAXでの受注確認のご連絡はさしあげておりません。 （受注確認ＦＡＸが人目に触れる可能性がある為。） 確認したいお客様は恐れ入りますが上記e-mail欄にご記入頂くか、ＦＡＸではなくメールオーダーページからご注文ください。 2010.3.30.改定 リアルフコイダンのHP：　http://fucoidan.is.land.to/