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リアルフコイダン

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２０１　　年　　　月　　　日

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１９　　　年　　　月　　　日

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お支払い方法

□現金振込（入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。）
　（三菱UFJ銀行／大森駅前支店／普通／4576528／アレース株式会社）
□代金引換（現金）
□代金引換（デビッドカード・クレジットカード）
　　※現金・デビットカードの場合、宅配便配達員にお支払いください。
　　※クレジットカードの場合、宅配便配達員にカードをご提示ください。F

受取希望時間帯（複数指定可。　ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。）

□指定なし　　□午前中　　□１２〜１４時　　□１４〜１６時　　□１６〜１８時　　□１８〜２１時

ご注文商品
□　リアルフコイダンＤ　１本 （720ml×1本　定価35,000円） 19,800円
□　リアルフコイダンＤ　２本セット （720ml×2本　定価70,000円） 38,000円
□　リアルフコイダンＲ　１個 （240粒×1個　定価35,000円） 販売停止中
□　リアルフコイダンＲ　２個セット （240粒×2個　定価70,000円） 販売停止中

※　消費税は内税。　送料・代引手数料は無料。　商品代金以外一切掛かりません！

ご連絡事項

受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ


　

利用規約を承認の上、下記のとおり申し込みます。
(規約：http://fucoidan.is.land.to/aboutus.htm) お申込者自署及び押印　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　印